Evaluation of the efficacy of ropivacaine injection in the anterior and middle scalene muscles guided by ultrasonography in the treatment of Thoracic Outlet Syndrome

SUMMARY A clinical, placebo-controlled, randomized, double-blind trial with two parallel groups. OBJECTIVE to evaluate the efficacy of ropivacaine injection in each belly of the anterior and middle scalene muscles, guided by ultrasonography, in the treatment of Nonspecific Thoracic Outlet Syndrome (TOS) compared to cutaneous pressure. METHODS 38 patients, 19 in the control group (skin pressure in each belly of the anterior and middle scalene muscles) and 19 in the intervention group (ropivacaine). Subjects with a diagnosis of Nonspecific Thoracic Outlet Syndrome, pain in upper limbs and/or neck, with no radiculopathy or neurological involvement of the limb affected due to compressive or encephalic root causes were included. The primary endpoint was functionality, evaluated by the Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand - DASH scale validated for use in Brasil. The time of the evaluations were T0 = before the intervention; T1 = immediately after; T2 = 1 week; T3 = 4 weeks; T4 = 12 weeks; for T1, the DASH scale was not applied. RESULTS Concerning the DASH scale, it is possible to affirm with statistical significance (p> 0.05) that the intervention group presented an improvement of functionality at four weeks, which was maintained by the 12th week. CONCLUSION In practical terms, we concluded that a 0.375% injection of ropivacaine at doses of 2.5 ml in each belly of the anterior and middle scalene muscles, guided by ultrasonography, in the treatment of Nonspecific Thoracic Outlet Syndrome helps to improve function.

RESUMO Ensaio clínico, controlado por placebo, aleatorizado, duplo-cego, com dois braços paralelos. OBJETIVO Avaliar a eficácia da injeção de ropivacaína em cada ventre dos músculos escalenos anterior e médio, guiada por ultrassonografia, no tratamento da Síndrome do Desfiladeiro Torácico Neurogênico inespecífico comparado com o toque cutâneo. MÉTODOS Trinta e oito pacientes, sendo 19 no grupo controle (toque cutâneo em cada ventre dos músculos escalenos anterior e médio) e 19 no grupo intervenção (ropivacaína). Foram incluídos sujeitos com diagnóstico de Síndrome do Desfiladeiro Torácico Neurogênico inespecífico com dor em membros superiores e/ou cervicalgia sem radiculopatia ou comprometimento neurológico do membro em questão por causas radiculares compressivas ou encefálicas. O desfecho primário foi a funcionalidade avaliada pela escala Disabilitie of the Arm, Shoulder and Hand - Dash, validada no Brasil. O tempo das avaliações foram T0 = antes da intervenção; T1 = imediatamente após, T2 = 1 semana, T3 = 4 semanas e T4 = 12 semanas, sendo que para o T1 não foi aplicado o Dash. RESULTADOS Com relação ao Dash, de forma estatisticamente significante (p>0,05), é possível afirmar que o grupo intervenção apresentou melhora da funcionalidade a partir de quatro semanas, e essa melhora se manteve até a 12a semana. CONCLUSÃO Em termos práticos, conclui-se que a injeção de ropivacaína 0,375% nas doses de 2,5 ml em cada ventre dos músculos escalenos anterior e médio, guiada por ultrassonografia, no tratamento da Síndrome do Desfiladeiro Torácico Neurogênico inespecífico auxilia na melhora da função.

Estimated hospitalizations attributable to Diabetes Mellitus within the public healthcare system in Brazil from 2008 to 2010: study DIAPS 79 / Hospitalizações atribuíveis ao diabete melito no sistema de saúde público do Brasil (2008 a 2010): estudo DIAPS 79

Objective: to estimate the number of hospitalizations attributable to diabetes mellitus (DM) and its complications within the public healthcare system in Brazil (SUS) and the mean cost paid per hospitalization. Methods: the official database from the Hospital Information System of the Unified Health System (SIH/SUS) was consulted from 2008 to 2010. The proportion of hospitalizations attributable to DM was estimated using attributable risk methodology. The mean cost per hospitalization corresponds to direct medical costs in nursing and intensive care, from the perspective of the SUS. Results: the proportion of hospitalizations attributable to DM accounted for 8.1% to 12.2% of total admissions in the period, varying according to use of maximum (self-reported with correction factor) or minimal (self-reported) DM prevalence. The hospitalization rate was 47 to 70.8 per 10.000 inhabitants per year. The mean cost per hospitalization varied from 1.302 Brazilian Reais (BRL) to 1,315 BRL. Assuming the maximum prevalence, hospitalizations were distributed as 10.3% as DM itself, 36.6% as chronic DM-associated complications and 53.1% as general medical conditions. Advancing age was accompanied by an increase in hospitalization rates and corresponding costs, and more pronounced in male patients. Conclusion: the results express the importance of DM in terms of the use of health care resources and demonstrate that studies of hospitalizations with DM as a primary diagnosis are not sufficient to assess the magnitude of the impact of this disease. .

Objetivo: estimar o número de hospitalizações atribuíveis ao diabete melito (DM) e suas complicações no Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro e avaliar o valor médio pago por hospitalização. Métodos: foram consultados bancos de dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), no período de 2008 a 2010. As proporções de hospitalizações atribuíveis ao DM foram estimadas por meio da metodologia do risco atribuível. O custo médio por hospitalização correspondeu aos custos diretos médicos em enfermaria e tratamento intensivo, sob a perspectiva do SUS. Resultados: hospitalizações atribuíveis ao DM corresponderam a 8,1 a 12,2% do total de internações no período, variando de acordo com a utilização de prevalência máxima (autorreferida com fator de correção) ou mínima (autorreferida) para DM. A taxa de hospitalização foi de 47 a 70,8 por 10 mil habitantes por ano. O custo médio por hospitalização variou de R$ 1.302 a R$ 1.315. Assumindo-se a prevalência máxima, as hospitalizações se (*) Fractions attributable to chronic complications and general medical conditions calculated based on the self-reported prevalence from the VIGITEL survey (**) Fractions attributable to chronic complications and general medical conditions calculated based on the self-reported data expended to include the undiagnosed distribuíram em 10,3% como DM propriamente dito, 36,6% associadas às complicações crônicas do DM e 53,1% atribuídas a condições médicas gerais. O avanço da idade foi acompanhado pelo aumento nas taxas de hospitalizações e nos custos médios correspondentes, sendo mais acentuado nos pacientes do gênero ...

Custo-efetividade e impacto orçamentário da saxagliptina como terapia adicional à metformina para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2 no sistema de saúde suplementar do Brasil / Cost-effectiveness and budget impact of saxagliptine as additional therapy to metformin for the treatment of diabetes mellitus type 2 in the brazilian private health system

OBJETIVOS: Comparar custos e benefícios clínicos de três terapias adicionais à metformina (MF) para pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). MÉTODOS: Um modelo de simulação de eventos discretos foi construído para estimar a relação custo-utilidade (custo por QALY) da saxagliptina como uma terapia adicional à MF comparada à rosiglitazona ou pioglitazona. Um modelo de impacto orçamentário (BIM - Budget Impact Model) foi construído para simular o impacto econômico da adoção de saxagliptina no contexto do Sistema Suplementar de Saúde brasileiro. RESULTADOS: O custo de aquisição da medicação para o grupo de pacientes hipotéticos analisados, para o horizonte temporal de três anos, foi de R$ 10.850.185,00, R$ 14.836.265,00 e R$ 14.679.099,00 para saxagliptina, pioglitazona e rosiglitazona, respectivamente. Saxagliptina exibiu menores custos e maior efetividade em ambas as comparações, com economias projetadas para os três primeiros anos de -R$ 3.874,00 e -R$ 3.996,00, respectivamente. O BIM estimou uma economia cumulativa de R$ 417.958,00 com o reembolso da saxagliptina em três anos a partir da perspectiva de uma operadora de plano de saúde com 1 milhão de vidas cobertas. CONCLUSÃO: Da perspectiva da fonte pagadora privada, a projeção é de que o acréscimo de saxagliptina à MF poupe custos quando comparado ao acréscimo de rosiglitazona ou pioglitazona em pacientes com DMT2 que não atingiram a meta de hemoglobina glicada (HbA1c) com metformina em monoterapia. O BIM, para a inclusão de saxagliptina nas listas de reembolso das operadoras de planos de saúde, indicou uma economia significativa para o horizonte de 3 anos.

OBJECTIVES: To compare costs and clinical benefits of three additional therapies to metformin (MF) for patients with diabetes mellitus type 2 (DM2). METHODS: A discrete event simulation model was built to estimate the cost-utility ratio (cost per quality-adjusted life years [QALY]) of saxagliptine as an additional therapy to MF when compared to rosiglitazone or pioglitazone. A budget impact model (BIM) was built to simulate the economic impact of saxagliptine use in the context of the Brazilian private health system. RESULTS: The acquiring medication costs for the hypothetical patient group analyzed in a time frame of three years, were R$ 10,850,185, R$ 14,836,265 and R$ 14,679,099 for saxagliptine, pioglitazone and rosiglitazone, respectively. Saxagliptine showed lower costs and greater effectiveness in both comparisons, with projected savings for the first three years of R$ 3,874 and R$ 3,996, respectively. The BIM estimated cumulative savings of R$ 417,958 with the repayment of saxagliptine in three years from the perspective of a health plan with 1,000,000 covered individuals. CONCLUSION: From the perspective of private paying source, the projection is that adding saxagliptine with MF save costs when compared with the addition of rosiglitazone or pioglitazone in patients with DM2 that have not reached the HbA1c goal with metformin monotherapy. The BIM of including saxagliptine in the reimbursement lists of health plans indicated significant savings on the three-year horizon.

Varfarina previne obstruções venosas pós-implante de dispositivos cardíacos em pacientes de alto risco: análise parcial / Warfarin prevents venous obstruction after cardiac devices implantation in high-risk patients: partial analysis

OBJETIVOS: Avaliar a utilidade da varfarina na prevenção dessas complicações nos pacientes de alto risco. MÉTODOS: Estudo clínico prospectivo, randomizado, cego, em pacientes submetidos ao primeiro implante transvenoso de DCEI, com FEVE<0,40 e/ou MPT ipsilateral ao implante definitivo. Após o procedimento, os pacientes foram randomizados para o uso diário de placebo ou varfarina. Avaliações clínicas e laboratoriais foram realizadas periodicamente. A pesquisa de obstruções venosas foi feita pela venografia por subtração digital, seis meses após o implante. De fevereiro de 2004 a novembro de 2006, foram selecionados 101 pacientes, havendo homogeneidade das características clínicas e operatórias de ambos os grupos (P=NS). RESULTADOS: No grupo Varfarina, 31,4 por cento dos pacientes apresentaram obstruções venosas em comparação a 57,1 por cento do grupo Placebo (RR= 0,57; IC 95 por cento= 0,33 a 0,98; P= 0,015). No grupo Varfarina, 72 por cento dos exames de INR realizados encontraram-se em nível terapêutico. Houve um caso de sangramento gastrintestinal, que justificou a interrupção do uso da varfarina e mudança para o grupo Placebo. CONCLUSÃO: Os resultados preliminares mostraram que o uso profilático da anticoagulação mostrou-se seguro e reduziu significativamente a incidência de obstruções venosas pós-implante de DCEI nos pacientes de alto risco.

OBJECTIVES: To evaluate the efficacy of prophylactic use of warfarin in patients with high risk of lead-associated thrombosis. METHODS: Clinical, prospective, randomized and blinded study, in patients submitted to first transvenous leads implantation with LVEF <0.40 and/or previous ipsilateral temporary pacing. After device implantation, patients were randomly assigned to placebo or warfarin. Periodical clinical and laboratorial evaluations were performed to anticoagulant management. After a six-month period, every patient was submitted to a digital subtraction venography. From February 2004 to November 2006, 101 patients underwent randomization. Baseline characteristics were similar in both groups (P=NS). RESULTS: Venographic analysis showed 31.4 percent of venous obstructions in patients assigned to warfarin as compared with 57.1 percent in patients assigned to placebo (RR= 0.57 [95 percent CI, 0.33 to 0.98]; P=0.015). In the warfarin group, 72 percent of the PT/INR tests were in therapeutic INR range. Only one patient required warfarin discontinuation and cross-over to placebo group due to gastrointestinal bleeding. CONCLUSIONS: These preliminary results showed that the anticoagulation therapy has been safe and reduced the frequency of venous thrombosis after transvenous cardiac devices implantation in high risk patients.

Comparação entre os resultados do índice de normalização internacional medidos em dispositivo portátil (Hemochron Jr) e por metodologia convencional / Comparison between international normalized ratio using a portable device and conventional methodology

OBJETIVO: Comparar os resultados do índice de Normalização Internacional (INR) obtidos pelo teste rápido com os do método convencional nos pacientes em terapia de anticoagulação oral com varfarina sódica. MÉTODOS: Para 383 pacientes tratados com varfarina (idade média: 56,5 anos; 207 mulheres), o INR foi determinado em sangue capilar pelo equipamento Hemochron Jr. e comparado com os resultados de amostras de plasma venoso analisadas pelo teste convencional realizado em equipamento Coag-A-Mate. Foram avaliados os resultados do desempenho global das amostras e dos seguintes subgrupos: INR < 2,0, entre 2,0 a 3,5 e > 3,5. RESULTADOS: A comparação entre os valores de INR dos dois métodos resultou em um coeficiente de correlação (r) de 0,86. Entretanto, a análise das diferenças médias entre os resultados dos dois testes, considerando os três subgrupos, apresentou diferenças estatisticamente significativas (p < 0,001): 0,14 ± 0,21 (INR < 2,0); 0,54 ± 0,31 (2,0 < INR < 3,5) e 1,64 ± 1,10 (INR> 3,5). O cálculo do teste t-pareado de Student resultou em um p < 0,001 para os três subgrupos analisados. CONCLUSÃO: A adoção do teste rápido para monitoramento da anticoagulação oral apresenta restrições. Esse método subestimou a intensidade da anticoagulação nos três subgrupos estudados.

OBJECTIVE: to compare the international normalized ratio (INR) measured by a point-of-care (POC) testing device with that measured by the conventional method in patients undergoing anticoagulation therapy with warfarin sodium. METHODS: The INR of 383 warfarin-treated patients (mean age: 56.5 years; 207 female) was measured in capillary blood using the Hemochron Jr. device and compared with that of venous plasma samples determined by the conventional method performed in a Coag-A-Mate analyzer. Results were evaluated globally and for the following subgroups: INR < 2.0, from 2.0 to 3.5, and > 3.5. RESULTS: Using both methods, the comparison between INR values yielded a correlation coefficient (r) of 0.86. However, mean differences in INR in both tests, considering the three subgroups, proved to be statistically significant (p <0.001): 0.14 ± 0.21 (INR< 2.0); 0.54 ± 0.31 (2.0 < INR < 3.5), and 1.64 ± 1.10 (INR> 3.5). Paired StudentÆs t-test analysis revealed a p value < 0.001 for the three subgroups studied. CONCLUSION: The use of point-of-care testing for monitoring oral anticoagulation has some limitations. Anticoagulation intensity was underestimated by this method in the three subgroups studied.

Reversão da anticoagulação oral em situações de risco / Oral anticoagulation reversion in risk situations

A melhora do conhecimento dos mecanismos de ação dos anticoagulantes, de sua eficácia e de sua segurança tem levado ao aumento progressivo do número de pacientes anticoagulados. A anticoagulação pode ser indicada tanto para prevenção de eventos tromboembólicos nos portadores de fibrilação atrial ou prótese cardíaca mecânica como para tratamento após evento trombótico agudo. Com o evidente aumento do número de pacientes anticoagulados, a ocorrência de eventuais necessidades curúrgicas nesses pacientes tem sido cada vez mais frequente. Diante desas situações de maior risco, será fundamental o preparo do paciente. A conduta deverá ser individualizada e levará em considerações dois aspectos fundamentais: risco trombótico do paciente e risco hemorrágico do procedimento. OS pacientes que serão submetidos a procedimento de alto risco hemorrágico deverão ter sua anticoagulação revertida, porém a reversão da anticoagulação poderá expor o paciente a alto risco trombótico. Acompanhamento multiprofissional com a indicação de medicamentos que atuam de forma...

Transfusão em terapia intensiva / Blood transfusion practice in intensive care

O paciente em terapia intensiva, via de regra, apresenta uma riqueza de parâmetros clínicos e laboratoriais, porém a gravidade de cada caso, o aparecimento de situações de emergência e a pressão sobre o médico, no sentido de estabelecer uma conduta que reduza o sofrimento do paciente, pode levar ao que os autores consideram uma tendência a hipertransfusão. Atualmente não se dispõe de um critério único e preciso para se indicar transfusão de sangue e hemocomponentes. A dificuldade na obtenção de critérios objetivos ocorre por vários motivos, entre os quais podemos destacar capacidade de adaptação e cada paciente; condições clínicas (idade, presença de insuficiência de órgãos e sistemas e, doenças associadas); presença de perdas sanguíneas e procedimentos cirúrgicos complexos (cirurgia cardíaca, hepática, neurológica e transplantes). Nesta apresentação será abordada a indicação de hemocomponentes com hemácias (sangue total e concentrado de hemácias); concentrado de plaquetas; plasma fresco e crioprecipitado, em diferentes situações clínicas e cirúrgicas. Concluímos que existe uma grande preocupação com o uso racional de sangue e hemocomponentes, no entanto, publicações ainda mostram que a prevalência e o volume de transfusão homóloga variam significativamente entre diferentes instituições que realizam procedimentos cirúrgicos aparentemente semelhantes. Também em avaliações retrospectivas, expressiva porcentagem das transfusões realizadas em diferentes hospitais, não obtiveram justificativa teórica coerente.

The patient in intensive care presents a wealth of clinical and laboratories parameters. However the gravity of each case, the emergency situations and the pressure on the doctor to establish a conduct that reduces the patient's suffering are responsible for the tendency to the transfusion excess. Even now we do not have one exclusive criterion to indicate blood transfusion. The difficulty in obtaining objective criteria is due to several reasons: capacity of adaptation of the each patient; clinical conditions (age, presence of inadequacy of organs and systems and associated diseases); presence of blood losses; and complex surgical procedures (heart surgery, neurological surgery and transplants). In this presentation the blood components indication will be approached with red cell; platelet concentrates; fresh plasma and cryoprecipitate, in different clinical and surgical situations. We concluded that a great concern exists with the rational use of blood components, however, publications show that the prevalence and the volume of transfusion varies significantly among different hospitals that perform surgical procedures seemingly similar, and also, many transfusions did not obtain coherent theoretical justification.

Hemostasia e diabete / Hemostasis and diabetes

O diabete melito leva ao estado pró-coagulante secundário à interaçäo de modificações no endotélio vascular das plaquetas, do sistema de coagulaçäo, especificamente os fatores V, VII, VIII, IX, X, von Willebrand e fibrinogênio, do sistema fibronolítico, especificamente t-PA e PAI-1, e da hemorreologia. Em condições clínicas que apresentam alterações metabólicas, hemodinâmicas e infecciosas, predispõe à coagulaçäo intravascular disseminada. A utilizaçäo profilática de antiagregantes plaquetários, a correçäo de fatores de risco associados e o reconhecimento de predisposiçäo genética por alterrações em fatores de coagulaçäo säo necessários para se reduzir o risco trombótico em pacientes diabéticos.

Eritrocitoferese pré-operatória em portador de hemoglobinopatia sc e estenose mitral / Preoperative Eritrocytopheresis in a Patient with Hemoglobinopathy SC and Mitral Stenosis

Hemoglobinopathies are associated with thrombotic complications, when exposed to cardiopulmonary bypass. A 54-year old, black woman with hemoglobinopathy SC and severe mitral stenosis was submitted to eritrocytopheresis 48 hours before mitral commissurotomy surgery. The therapeutic determined appearance of the percentual hemoglobin A of 68 with reduction the hemoglobin S of 48 to 15 and the hemoglobin C of 51 to 17. No complications occurred during postoperative period. To best of our knowledge, that is the first report about application the eritrocytopheresis in the pre operative extra corporeal circulation care in surgical treatment of patients with chronic rheumatic heart disease and hemoglobinopathy SC.

Cardiopatia reumática crônica em portador de hemofilia submetido com sucesso a tratamento cirúrgico / Chronic Rheumatic Cardiopathy and Hemophilia in a Patient Submitted to Successful Surgical Treatment

Homem com 52 anos, portador de cardiopatia reumática crônica e homofilia foi submetido a substituiçäo da valva aórtica e comissurotomia mitral. Havia história de reaçäo alérgica a crioprecipitado e para realizaçäo da cirurgia, o valor ideal de fator VIII foi estipulado em 100 por cento. Para tanto, foram infundidas aproximadamente 2.500UI de fator VIII:C, o que proporcionou, contudo, acréscimo no valor de fator VIII:C de 20 por cento para 58 por cento. Durante o ato operatório foram administradas 1.500UI de fator VIII:C associadas à infusäo de 3.500.000U de aprotinina (TrasylolR), iniciada na induçäo anestésica e mantida durante a cirurgia. O valor de fator VIII:C sérico obtido ao término da cirurgia foi de 220 por cento. O paciente teve alta no 11§ dia de pós-operatório e näo houve nenhuma complicaçäo hemorrágica